Miejscowość, data Imię i nazwisko konsumenta Adres zamieszkania Nazwa i adres przedsiębiorcy Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.) odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w .......................................................................... Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym na adres.......................................................................................... ….. lub na konto nr ........................................................................................................................... Jednocześnie proszę o odebranie .............................................................. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu. podpis Konsumenta
